Prosím vyplňte on-line lékařský dotazník (registrační formulář klienta), ušetříte si tak čas strávený v naší čekárně. Můžete si také tento formulář vytisknout a vzít vyplněný s sebou na Vaši první návštěvu.
Souhlasím s poskytnutím mých osobních dat do databáze společnosti DentalCover s.r.o. a s jejich zpracováním v souladu se zákonem č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění.
Podpisem tohoto formuláře souhlasím, aby v případě, že se bez včasné omluvy alespoň 24 hodin před domluveným termínem ošetření na tento termín nedostavím, mi byla v dalším termínu ošetření naúčtována částka ve výši 800,-Kč.
Odeslat formulář Verze pro tisk